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3.分裂脊髓畸形:i型脊髓裂手术时,应先彻底切除分割脊髓的骨嵴,再打开硬脊膜腔,切断约束脊髓的纤维索带位于中线的神经根多无功能,可予切断切除双脊膜腔之间的硬膜隔,从上端往下进行,因为上端脊髓相互粘连较轻,分开较宽,靠尾侧则双脊髓逐渐靠拢和汇合并与硬脊膜粘连很紧,该处常是纤维骨性纵隔牵拉脊髓最严重的地方然后在中线修补和重建脊膜,使双脊髓位于同一脊膜腔内ⅱ型脊髓裂者,纤维纵隔较薄,又位于脊髓腹侧,应仔细寻找和切除(.:叉叉)
切除椎管内脂肪瘤的目的是达到神经管重建,使其能很好悬浮于蛛网膜下腔用可吸收缝线做内翻缝合,使重建的脊髓背侧表面有光滑的软脊膜覆盖,以减少术后发生再粘连重建脊膜腔很重要,硬脊膜有脂肪浸润或其内表面不光滑,应切除大多数情况下硬脊膜宽松,允许无张力缝合,如硬脊膜缺损过多,无法直接缝合,可用筋膜、人工硬脊膜修补分层缝合筋膜、皮下组织和皮肤术后病人俯卧位5～7天
虽然不同类型脊髓栓系症的手术方法有所不同,但是手术的共同目的是解除脊髓受牵拉,尽量恢复正常或接近正常的脊髓蛛网膜下腔和硬脊膜腔,以防神经功能进一步恶化和脊髓再被栓拉,促进神经功能的恢复
1.脂肪瘤的处理:按脂肪瘤的所在部位,可分为:①背侧型脂肪瘤,脂肪瘤位于圆锥下端背侧,并经筋膜缺损长到皮下神经根从脊髓腹侧和外侧发出,靠外侧者为感觉神经,靠腹侧近中线者为运动神经手术的关键是确认脂肪瘤与圆锥的关系和可能的分界以及圆锥与脊膜粘连的部位在不增加神经功能障碍的前提下,尽量多切除脂肪瘤,但不企图全切除注意寻找终丝并切断之重建圆锥和椎管,防止脊髓再被栓拉②尾侧型脂肪瘤,脂肪瘤位于终丝,使圆锥尾端异常增粗,马尾穿行于脂肪瘤内虽然这些神经多无功能,但应该用电刺激检查确认无功能后才切断
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2.脊膜脊髓膨出:手术方法基本同脂肪瘤,但应追踪膨出的脊膜与纤维神经血管束、硬脊膜和脊髓的粘连,并一一切断对可疑的神经或纤维条带,可用神经刺激器加以区别切除膨出的脊膜囊,解除脊髓受牵拉按上述方法重建脊膜腔
本型在切除脂肪瘤和重建脊膜囊后,较少发生脊髓再栓系③过渡型脂肪瘤,具有上述两型的特点,而且与硬膜囊的粘连扩大到脊髓腹侧上述三型的手术要点:沿中线作皮肤切口,切口上下端应超过皮下肿块切除皮下脂肪瘤,但留下筋膜缺损处的脂肪瘤颈 椎板切除应包括病变节段上方1～2个椎板,暴露正常脊膜从上往下打开脊膜,暴露低位脊髓和脂肪瘤沿脊膜腔四周游离,松解对脊髓的栓拉从畸形脊髓腹外侧发出的感觉根可粘连在脊膜腔内表面,在剪开脊膜时要特别小心,不要误伤
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