母细胞瘤是儿童高发的恶性肿瘤，患者预后差异很大，根据年龄、转移情况、术后残留的程度和组织学分为低危、标危和高危，低危的5年生存率超过90%，标危的70%，高危约50%。标准治疗包括手术、放疗和化疗。手术的要点在于减小神经功能损失的前提下最大化切除肿瘤；化疗的要点在于根据风险分层和分子分型优化化疗方案，以提高效果并降低副作用；放疗的要点在于术后放疗开始时间尽量不超过4周、放疗靶区和剂量的优化、以及质子放疗的应用选择，目的是提高放疗效果，以及降低放疗给患者造成的远期副作用，包括认知功能下降、二次肿瘤风险等。髓母细胞瘤是最需要外科、内科、放射、病理、影像、康复等多学科协调配合综合诊疗的肿瘤类型，尤其各治疗阶段对时间衔接上要求很高，因此选医院或者地区，总体治疗效果要好的多。本人阐述了外科，放射科，化疗科和靶向治疗的前景，来优化髓母细胞瘤的多学科治疗，改善长期生存者的生活质量。
介绍
髓母细胞瘤约占儿童中枢神经系统肿瘤的20％，成人仅仅占了1％。在70–80％的病例中，髓母细胞瘤影响16岁和16岁以下的儿童。平均发病率在每,人0.20至0.58例之间。
目前，5年总生存率（OS）达到70％，但患者的预后差异较大。根据年龄、转移情况、术后残留的程度以及肿瘤的组织学特征，将髓母细胞瘤分为标危和高危。标危和高危髓母细胞瘤的5年生存率分别超过80％和60％。
对于标危患者和高危患者，常规治疗包括最大切除手术，颅脑脊髓照射（CSI）和化学治疗（CT）的结合。这种组合可在60-80％的患者中实现长期OS，但往往以长期毒性为代价。因此，对疾病的更好的了解似乎是一个难题，目的是提供更准确的风险适应性治疗并开发针对性的疗法，以减少低危患者的副作用并提高高危患者的生存率。在过去的二十年中，在了解髓母细胞瘤的分子机制方面已经取得了重大进展。这些已经达成国际共识，以定义髓母细胞瘤的预后分子亚组，其已被包括在最近出版的经修订的WHO《中枢神经系统肿瘤分类》第四版中。由于针对亚组的临床试验方法的发展，对髓母细胞瘤的分子理解已开始转化为临床应用，从而可以更准确地分配放射剂量或化疗方案，并评估新兴靶向治疗的效率。
分类
目前的预后分类将髓母细胞瘤分为“标准风险”和“高风险”，其依据是年龄、转移情况、术后残留的程度和组织学。5种组织学亚型分别是：经典型、促纤维增生性/结节型、广泛结节型、间变型和大细胞型。大细胞和间变型髓母细胞瘤有相似的细胞学特征，因此，这些类型常常被认为是“大细胞/间变型组织学”，预后不良。大细胞髓母细胞瘤是由具有单个核仁的均匀的大圆细胞组成，其有丝分裂和凋亡指数也高于其他组织。广泛结节型和促纤维增生型预后较好。术后残留病灶少于1.5cm2的患者预后较好。转移的判定采用Chang标准，区分4种转移水平：脑脊液(CSF)中有肿瘤细胞(M1)；颅内结节状种植(M2)；脊髓结节状种植(M3)；颅外转移(M4)。婴儿(3岁以下)的存活率低于年龄较大的儿童，有可能是治疗策略的问题，不能放疗造成的结果。
因此，根据该临床和组织学分类，标危患者大约占髓母细胞瘤的70％大部分是年龄3岁的儿童，在颅脊髓磁共振成像或CSF细胞学检查中没有发现肿瘤细胞，术后残留小于1.5cm2和非大细胞/间变型组织学。五年控制率达到85％。没有以上标准的则归为高危患者，五年总体生存率下降到约60%。
分子分型
年，Pomeroy等人提出了髓母细胞瘤不同分子亚群。他们通过研究DNA微阵列基因表达，数据显示，PTCH，GLI和MYCN（SHH的所有三个转录靶标）与增生性/结节性髓母细胞瘤高度相关。有几项研究开始根据转录组的差异对髓母细胞瘤进行分类，并得出了大致一致的结论。Thompson等人年，以及Kool等人年，总结了A、B、C、D和E.Cho等五种不同的分子亚型的存在。年得出结论，存在六种不同的分子亚型，分别命名为C1到C6和Northcott等。年得出结论，存在四种不同的分子亚型，即SHH、WNT、C组和D组。年秋季在波士顿举行了一次会议，会上一致认为髓母细胞瘤有四个主要的转录亚组，分别命名为WNT、SHH、Group3和Group4，在人口学、组织学、DNA拷贝数变异和临床结果方面明显不同。
WNT亚型是最罕见的(占所有髓母细胞瘤的10%)，但有最好的临床预后，5年OS95%。这种分子亚群主要与经典组织学有关。WNT髓母细胞瘤很少有大细胞/间变性组织学，但即使是这种组织学，它们也有很好的预后。WNT髓母细胞瘤发生于3岁以上的儿童或青少年。分子机制由WNT信号通路的激活来定义，通过β-catenin的表达作为一种信号转导来实现的。在85-90%的病例中，wnt信号通路的激活是由于激活了wnt第3外显子的体细胞突变。CTNNB1导致β-catenin过度表达。6号染色体缺失在WNT肿瘤中也有较高的复发率，占70%-80%.较少发生TP53突变,SMARCA4，和DDX3X突变。Wnt髓母细胞瘤很少携带APC与Turcot综合征。在WNT髓母细胞瘤的罕见病例中也发现了ALK的突变，其生理病理学尚不清楚。
SHH亚群占所有髓母细胞的30%，预后中等，5年OS为70%.促纤维增生性/结节性组织学与SHH肿瘤有很强的相关性，因为绝大部分促纤维增生性/结节型属于SHH亚型，但是大约有50%的SHH亚型髓母细胞瘤不是促纤维增生性/结节性。Shh髓母细胞瘤最常见于婴儿和成人，而在4-15岁的患者中很少见。这些肿瘤来源于外颗粒层的小脑颗粒前体细胞。其分子机制涉及SHH信号通路的过度表达。通过PTCH1，SMO，GLI和SUFU作为一种转导增强剂。SHH通路的遗传事件与年龄有关：在婴儿中，PTCH1（格林综合症）或SUFU的种系突变很常见。所以，在Gorlin综合征患者中，应避免放疗，因为放疗会引起继发性癌症（主要是脑膜瘤和基底细胞癌）的风险。此外，即使仅采用化疗方案，患有SHH髓母细胞瘤的婴儿也有很好的预后.3至16岁的儿童大多表现出PTCH1的突变或TP53的突变（李·弗劳梅尼综合症）因此，所有的小儿SHH肿瘤都应做遗传易感基因筛查来排除Gorlin综合征，LiFraumeni综合征，或SUFU突变。TP53突变常与GLI2和MYCN扩增同时存在，诱导SHH通路的激活。TP53突变存在于~30%的SHH髓母细胞瘤中，预后极差，5年OS为40%。因此，世界卫生组织《中枢神经系统肿瘤分类》第四版将具有或不具有TP53突变的SHH髓母细胞瘤分开。众所周知，表达TP53突变的放射敏感度较低，Tchelebi等人提示放疗甚至可以促进髓母细胞瘤的生长。在成年人中，最常见的突变是PTCH1,SMO，以及TERT启动子突变，或偶尔在在IDH1突变。
第3组髓母细胞瘤占所有髓母细胞瘤的25%，预后较差，儿童5年生存率为58%。而未放疗婴儿的OS更差(5年OS为45%)。肿瘤以经典组织学为主，但这一组的大细胞/间变性组织学比率也很高(40%)，尤其是在婴儿中。第3组髓母细胞瘤多发生于男性(2：1)和16岁以下者，来源于小脑干细胞。与WNT和SHH亚组不同，在WNT和SHH亚组中，一个功能失调的分子通路已经被明确地识别出来，但在第3组髓母细胞瘤中没有明确的定义。MYC扩增(第3组10%至20%)，17q以及MYC扩增的预后特别差，五年OS为20％。第3组髓母细胞瘤具有很高的转移扩散力，因为40％–45％的患者在诊断时具有软脑膜扩散，并且复发后大多带有转移性。
第4组髓母细胞瘤，虽然是最常见的(35%的所有髓母细胞瘤)，是最不了解的分型。该亚组主要表现为经典的组织学，发生在所有年龄，主要以男性为主(3：1)。第4组髓母细胞瘤临床疗效中等，5年生存率为75~90%，但是对于不能从放疗中受益的婴儿来说，这是很差的。总体上，30%-40%的4组患者诊断为转移。对于第4组，没有明确的原因。等染色体17q在第4组肿瘤中多见(丢失17p63%，增益17q73%)。虽然，与第3组肿瘤不同，这种异常并不会给这个亚组带来不良的预后。MYCN或CDK6扩增，SNCAIP复制，X染色体缺失，和失活的KDM6A(占第4组的10%)，7号染色体扩增(47%)，8号染色体缺失(41%)，10Q缺失(15%)，12Q扩增(20%)，18号染色体增益(16%)，并11号染色体缺失，是一个较好的预后指标。
因此，尽管分子亚组已经彻底改变了髓母细胞瘤的分类，但是亚组内存在很大的异质性，还需要进行大量研究来提高对髓母细胞瘤的分子理解。
最近的研究建议更准确的分子筛选。髓母细胞瘤亚组的更好的特征对第3组和第4组尤为重要，因为如上所述，第3组和第4组髓母细胞瘤的转录序列是相似的，两组中都有一些细胞遗传学特征，如同染色体17q(I17q)。然而，第3组和第4组的结果有所不同，尤其是转移扩散的趋势。年，通过使用相似网络融合方法分析基因组范围的dna甲基化和基因表达数据，Cavalli等人。提示每个亚组均存在与临床和生物学相关的亚型。他们的结论是，这四个分子亚组可进一步分为12个不同的亚型，在分子、临床和预后方面存在差异(WNT：2，SHH：4，3：3，4：3)。同样，年，Northcott等人分析了个测序的髓母细胞瘤样品的体细胞结构以及1,个遗传学分析病例中的分子异质性，发现了新的肿瘤亚型，尤其是第3组和第4组。，Schwalbe等对例原发性髓母细胞瘤样品进行了分子谱分析，包括DNA甲基化微阵列分析，并鉴定了儿童髓母细胞瘤的七个分子亚组（WNT亚组保持不变，每个剩余的共有亚组被分为两部分）。这些数据有望改善疾病风险分层并根据其基因型治疗患者亚型。
治疗标准
目前对髓母细胞瘤的治疗标准是根据其临床分类。对于所有髓母细胞瘤，治疗是多模式的，第一步是最大限度的切除手术。术后30天内，放疗启动。这一方法是基于先前的两项试验，将术后立即放疗与延迟放疗进行比较，当放疗延迟超过术后4-6周时，结果显着降低。相反，最近的一次实验，手术后3周内放疗对OS无影响，超过5周后90天内对OS无影响。
对于标准危险患者，CSI为23.4Gy，13次，然后瘤床补足54-55.8Gy。高危患者，CSI剂量为36~39.6Gy，20-22次，然后瘤床补足54-55.8Gy，并在适当情况下，将50Gy的CSI承受剂量应用于转移灶的局部部位。在放疗结束后6周，患者接受四个大剂量化疗周期的治疗，每个周期随后进行干细胞移植。每个周期为期4周，包括以下内容：
·第1天：顺铂静脉滴注75毫克/米2+长春新碱1.5毫克/米2(最高2毫克)
·第2和第3天：环磷酰胺2克/米2
·第5天：输注外周血或骨髓干细胞
·第11天：长春新碱1.5毫克/米2
这一治疗方案由Gajjar等人在一项前瞻性试验中进行了试验。年，平均风险组患者的5年OS为85%(95%CI75-94)，高危组患者为70%(54-84)(P=0·04)。5年无进展生存率(PFS)分别为83%(73~93)和70%(55~85)。P=0·).
很多方案已在临床试验中使用，例如HIT91试验的“维持性化疗”，放疗的同时使用长春新碱直到放疗结束共计6周。放疗结束6周开始用洛莫司汀，长春新碱和顺铂八个周期（表1）。
在婴儿中，手术后进行大剂量化疗、放疗会造成很严重的副作用。
标危成人在最大程度切除手术后，采用CSI30~36Gy的标准分割放疗，然后将瘤床增至54-55.8Gy。化疗在成人中的耐受性不如儿童好，并且尚无随机临床试验证明其获益。因此，高危的成人放疗前要进行化疗，而在转移患者中，化疗是在放疗之后进行。化疗使用环磷酰胺、依托泊苷和顺铂。大约30%的髓母细胞瘤患者被诊断为转移；然而，转移性髓母细胞瘤没有金标准治疗。在91年的试验中，髓母细胞瘤患儿随机接受术后化疗，再放疗，再化疗（三明治疗法）或术后放疗后化疗(维持性化疗”)。对M0和M1患者，维持性化疗OS明显高于三明治疗法，与“维持性化疗”相比，采用“三明治疗法”治疗的M2/M3病患儿有较好的生存率。因此，在HIT2试验中选择了一个三明治疗法，此疗法在评估儿童和青少年转移性髓母细胞瘤(4-21岁)中加大了治疗强度。与HIT91三明治疗法相比，通过超分割CSI，在新辅助化疗和放疗水平上加强了治疗，以达到生物学上更有效的剂量并保留正常组织。并进行维持性化疗。两个周期的诱导化疗，从术后2-4周开始，包括静脉注射环磷酰胺，长春新碱，甲氨蝶呤，卡铂，依托泊苷和脑室内鞘注甲氨蝶呤。诱导化疗结束后3~6周开始超分割放疗，2次/d，剂量40Gy加后颅窝20Gy，瘤床8Gy，脊柱转移10Gy，幕上转移28Gy。维持性化疗在放疗结束后6周开始，由顺铂、洛莫司汀和长春新碱4个周期组成。与之前的HIT91试验相比，该治疗方案的OS更为优越，其5年OS为74％。组织学(大细胞/间变型)和第一个化疗周期没有效果都是危险因素。对于成人转移性髓母细胞瘤，通过比较HIT2方案(术后化疗，颅脊髓放疗和维持性化疗)与HIT‘91维持性化疗(术后颅脊放疗和维持性化疗)的三明治策略，发现经过4年随访，患者的PFS和OS分别为52%和91%，两种治疗无显着性差异。
对于难治性/复发性髓母细胞瘤，替莫唑胺是一种有效的药物，6个月的PFS和OS分别为30%和42.5%。
副作用
当前髓母细胞瘤治疗策略长期存活率较高，放化疗带来的副作用往往是长期的。治疗引起的副作用与年龄有关；在较大的病人中，最大的危害来自手术，而在较小的患者中，全中枢放疗会带来比较严重的后果。
术后严重并发症的发生是由于部位引起的，尤其是脑干，与髓母细胞瘤密切粘连。此外，小脑缄默症（也称为后颅窝综合征）发生率25％。这种综合征在后颅窝手术后1-4天内发生。包括语言障碍、肌张力减退、共济失调和情绪不稳定。小脑缄默症需要数周到数月才能消失，尽管言语问题可能会持续一辈子。小脑缄默症的确切病因尚不清楚，但与其他后颅窝肿瘤相比，这种情况在髓母细胞瘤手术后出现过高。切除的大小和完整程度似乎发病有影响，总的发病率为24%，而扩大切除(GTR)后的发病率为44%。其他研究表明降低后颅窝综合征的发病率比扩大切除更重要。
考虑到放疗的副作用是厌食症和恶心，必须特别注意患者的营养状况。造血功能主要来自骨髓；因此，必须在CSI后以及CSI后几周内检测血细胞预防减少，然后预防肺囊虫。考虑到放疗长期副作用，较小的儿童，放疗的毒性更重要.主要副作用是认知功能下降，与患者年龄成反比，较小的患者智商下降高达40分。已经有人试图通过超分割放疗来减少认知功能的下降，但结果并不确定。第二肿瘤尤其是脑膜瘤和胶质母细胞瘤的风险较高。其次是内分泌功能障碍，骨骼发育缓慢，妇科，心脏和肺毒性，耳毒性，血管毒性和脑卒中。
化疗方面，常见的不良反应是长春新碱引起的周围神经病变(VIPN)，它影响触觉、运动和自主神经，髓母细胞瘤治疗期间VIPN发生率高到37%，症状可能随着时间的推移而无法缓解。慢性周围神经病会引起身体活动障碍、肥胖、2型糖尿病、代谢综合征和心血管疾病。化疗引起的其他毒性反应主要是顺铂引起的耳毒性(发生率为34%，9%的患者达到III/IV级)和骨髓抑制。
分子分型治疗优化
以后治疗的方向是精准医学，为了降低治疗带来的远期副作用。我们应该首先避免对预后良好的患者做一些过度性的治疗，或者相反，对于那些预后不良且标准治疗达不到预期或者失败的患者，也不要去过度治疗。因此，必须开发新的治疗方法来提高治疗失败患者的生存率。
这种观点需要其他方法来判断髓母的预后。年在海德堡举行的一次会议根据分子亚群对髓母细胞瘤儿童的预后进行了最新分类，如图所示表2...最近发表的一项研究提出了一种基于6个遗传生物标记物的分子分类方法。DNA甲基化谱分析，可以对中枢神经系统肿瘤进行重新分类。与标准方法相比，这种方法可能更精准。
化疗优化
WNT通路的过度表达通过该分子通路的过度表达引起的血管功能障碍，导致血脑屏障较弱。较弱的血脑屏障可使化疗能更好地渗透到癌细胞中。这种机制可能有助于该分子亚群的良好预后。因此，抑制WNT通路的靶向治疗可能会使肿瘤对化学的敏感性降低。此外，WNT通路参与许多生理功能，例如骨形成，并且抑制WNT通路将导致明显的毒性，例如骨质疏松症。由于这些原因，尚未开发针对WNT髓母细胞瘤的靶向疗法，而试验主要集中在降低放疗和化疗剂量上。正在进行低剂量放疗和化疗（临床编号NCT，NCT）或仅使用化疗的方法（临床编号NCT）的试验。
SHH通路已经有相应的靶向，用维莫德吉（vismodegib）抑制SMO（目前用于治疗晚期/转移性基底细胞癌）。然而只有携带PTCH1突变或SMO突变的才能获益。对SUFU突变无效，80％的成人SHH髓母细胞瘤患者携带PTCH1或SMO突变。此外SMO抑制剂可能会导致儿童过早的骨融合。
BET蛋白通过与乙酰化组蛋白结合来调节基因转录。BET抑制剂已经显示出在SHH髓母细胞瘤体外和体内以减少细胞生存力和增殖，但尚无临床试验检查BET抑制剂作为SHH髓母细胞瘤的潜在疗法。考虑到以MET激酶为标志的转移性SHH髓母细胞瘤，已证明MET抑制剂foretinib可减少肿瘤细胞的增殖并在体内和体外诱导凋亡，这为其临床评估提供了强有力的依据。正在进行一项临床试验，以评估在难治性或复发性SHH髓母细胞瘤成人中使用CDK4/6抑制剂核糖体联合吉西他滨，曲美替尼或Sonidegib的双重治疗（NCT）。临床试验也正在进行中，以评估难治性或复发性SHH髓母细胞瘤儿童和成人的vismodegib（NCT，NCT，NCT）。
对于第三组的病人，如果用目前的策略来治疗，结果会很差，也很希望有针对性的治疗方法。MYC扩增的或者预后特别差，已经在做MYC抑制剂的研究。根据第3组髓母细胞瘤小鼠模型进行的临床研究表明，palbociclib（一种目前用于HR+/Her2-乳腺肿瘤，局部晚期或伴骨转移的CDK4/6抑制剂）的疗效，针对髓母的作用也正在研究中（NCT）。另一项临床试验显示HDAC联合PI3K抑制剂治疗髓母细胞瘤MYC扩增。BET抑制剂也是治疗第3组髓母细胞瘤的重要方法，因为已在小鼠模型中体内和体外显示BRD4（BET家族的成员）抑制剂是对抗MYC扩增的有效疗法，和BET抑制剂JQ1已被证明可通过抑制MYC转录来降低肿瘤细胞的生存能力。但是，JQ1的半衰期非常短，无法进行临床实践。正在进行一项第一阶段临床试验，以测试成人中的BET抑制剂（CPI-，MK-）。然而，经常发现表观遗传的靶向分子具有抑制细胞生长的作用，这种治疗可能需要结合使用抑制细胞生长和细胞毒性的药物来获得抗肿瘤效果。
第四组随母细胞瘤是最常见的亚型。也是最不了解的亚型。目前还没有发现显性癌基因，这就阻碍了靶向治疗的研究。一些研究提出了NFKB激活的分子机制。
另一种正在进行的治疗方法是针对髓母细胞瘤干细胞，后者是主要负责髓母细胞瘤起始、维持、传播和复发的癌细胞亚群。要有效地针对髓母细胞瘤干细胞，仍需开展研究工作。
手术优化
在当前的临床分类中，1.5cm2的术后残留是预后较差的标志，并将患者分为高风险患者，因此需要更高的CSI剂量。但是，考虑到CSI和手术的重要副作用，现在切除范围（EOR）的预后意义值得考量，在年的共识会议上把分子分型对预后分类进行了修订。最近的一篇评论分析了50篇关于EOR对临床结果影响的文章，其中篇文章显示EOR与生存之间无显着关联的研究数量几乎相等。这些文章中只有三篇涉及分子亚组，为了可靠地确定EOR的预后含义，有必要对残留1.5cm2的患者进行前瞻性试验，并将这些患者随机分为24GyCSI和36GyCSI，以评估高强度CSI是否能改善残留1.5cm的患者对疾病的控制。
放射治疗优化
颅脊髓照射让髓母细胞瘤患者的存活率在年有了很大的提高，长期存活率从近0%提高到50%。直线加速器(Linac)和三维适形放疗(3D-CRT)的发展使颅脊髓放射治疗更精准利用率更高。自从这一重大进展以来，放疗领域已经取得了许多进展，我们将讨论如何优化髓母细胞瘤的照射。
该随机多中心-siopPNET4试验被启动，以评估放疗的毒性与超分割相关。超分割36次CSI36Gy，后颅窝24次24Gy，肿瘤床8次8Gy，标准放疗13次23.4Gy，后颅窝18次32.4Gy。结果表明，超分割在毒性和存活方面没有显著的益处，普通分割放疗依然是标准治疗。
随机COGACNS临床试验比较了标准剂量RT(23.4GyCSI和54Gy后颅窝RT)与减少RT剂量(18GyCSI)的比较。结果表明，5年OS或PFS对降低辐射增容无显着性差异，但在CSI方面，小剂量CSI与标准剂量CSI无明显差异。因此，CSI似乎是髓母细胞瘤治疗的一个重要手段，并且在不影响生存的情况下似乎无法降低剂量。然而，根据分子的理解，有理由怀疑CSI在某些患者中是否可以降低，或者更重要的是取消放疗。事实上，WNT患者很少复发，目前正在进行试验，以确定降低放射剂量的可行性(NCT,NCT)或取消放疗的可行性(NCT)。考虑到SHH髓母细胞瘤常原位局部复发。因此，临床试验可以集中在以减少甚至取消放疗，或者仅做瘤床放疗。第3组和第4组髓母细胞瘤转移复发的比例很高，因此，CSI不太可能在这些患者中被取消。然而，未来的研究可以集中在优化辐射剂量分布以保证生存期的情况下同时降低放疗毒性。
自2年代以来，调强放射治疗(IMRT)、旋转容积调强放射治疗（VMAT）和Tomo治疗等，使CSI的剂量分布得到了优化。然而，这些放疗使更多的正常组织接受不必要的照射，而增加了发生第二次肿瘤的风险。
几项研究表明，海马和颞叶的剂量分布与认知功能下降有关，并对采用IMRT模式的海马保留可行性进行了研究。结果显示，有转移患者海马区易复发。相反，无转移的患者在海马周围区域没有出现复发迹象。因此，无脑转移的标准风险患者可以考虑保留海马的可行性。
在过去十年中，质子疗法的使用迅速增加，质子治疗的优点是，医生可以控制质子释放其足以杀灭肿瘤细胞的能量的位置。质子穿过人体时，会减速并与电子相互作用，释放能量。能量释放的最高点叫做“布拉格峰”。医生可以指定布拉格峰的位置，对靶区肿瘤细胞造成最大打击。质子束与肿瘤的形状和深度相适形，同时保护健康组织和器官。。这种治疗特别适用于儿童恶性肿瘤，因为它大大降低了远期副作用，特别是第二肿瘤的发生。髓母细胞瘤照射的范围比较广，选用质子放疗是一个不错的选择。事实上，质子不会对儿童胸部、腹部和骨盆以及耳蜗、垂体和下丘脑造成损伤。在一项前瞻性试验中，对生活质量进行了研究。QOL评分在质子CSI后随着时间的推移得到改善，5年后，儿童报告的分数在统计上与健康儿童相似，为了评价质子疗法在髓母细胞瘤治疗中的优越性，最近一项研究比较了质子和光子CSI治疗小儿髓母细胞瘤的结果，并指出质子治疗在保留正常器官功能障碍和继发恶性肿瘤风险方面的优势，与各种(大多为3D-CRT)光子技术相比。对两种辐射方式的覆盖盖范围的比较表明，质子疗法的结果要么相似，要么效果更好。然而，质子治疗是一种新型的治疗方式，本文所考虑的最早的研究是从年开始的。因此，没有关于质子治疗后晚期毒性的数据。另一方面，我们不能忽视CSI后的第二次肿瘤的发生，只要进行CSI，任何照射方式都不能避免这种影响。要确定质子疗法是否应该作为CSI的治疗标准，唯一的方法是通过一项前瞻性的随机对照试验来比较这两种治疗方式。这样的试验应该包括成本效益分析，因为质子治疗无疑比光子治疗的成本更高。目前，质子治疗仍然是一个有限的资源，社会经济因素影响着这种治疗。
虽然髓母细胞瘤的分子分型对预后和治疗药物的制定有重要意义，但这种分类对于第3组(预后较差)和第4组(最常见的)髓母细胞瘤似乎是不够的。如图所示表3，这两个亚组缺乏靶向剂。Hashimoto等人最近发表了36个广泛分布的髓母细胞瘤的结果。结果显示MRP1、TUBB3、PTEN、TOP2A、胸苷酸合酶、RRM1和TOP1高表达。这一发现突出了一种全新的治疗前景，其中几个都可以拿来作为靶点研究。
结语
最近关于髓母细胞瘤分子机制的研究进展使我们得以定义一种新的预后分类。为了优化髓母细胞瘤的治疗方式，必须努力降低治疗带来的毒性，提高高危患者的生存率。因此，目前正在根据对髓母细胞瘤的分子理解来评估靶向治疗。鉴于髓母细胞瘤的发病率相对较低，每个肿瘤学家都应该特别意识到将患者纳入临床试验的重要性。
长期生存的患者中很大一部分都观察到了放疗的晚期毒性，主要是来自CSI。随着分子生物学的最新进展，WNT髓母细胞瘤目前正在评估降低甚至取消CSI的可行性，并在今后的临床试验中对SHH患者(主要是局部复发)的CSI减少/取消的可行性进行研究是很有意义的。对所有术后残余1.5cm的患者加强CSI的必要性是有问题的。在任何情况下，CSI必须去做，取消海马区放疗和质子疗法是潜在的降低放疗诱发其他疾病的新的治疗方式。
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