副肿瘤综合征
副肿瘤小脑变性
副肿瘤小脑变性：特点是亚急性、进行性、双侧、对称性小脑功能障碍。症状有：运动失调、讷吃、肌张力减退及钟摆样反射，并可有痴呆。常见脑脊液淋巴细胞增多、蛋白含量高，病理见小脑弥漫性萎缩、Purkinje细胞变性，有人认为与Eaton-Lambert综合症合并者可能为自身抗体产生所致。多见于肺癌。
副肿瘤性小脑变性相关抗体检查
患者男性，55岁,右力手，白种人，以行动笨拙逐渐加重为主诉到休斯顿荣军事务院医疗中心就诊。患者平素健康，就诊6个月前出现身体右侧刺痛感，之后发展为迅速进展的行动笨拙，右侧重于左侧，伴有步态不稳，多次摔倒，视物模糊、重影以及构音障碍。病后1个月，他已达到无法在自己的奶场工作的程度，2个月后，他只能靠轮椅行动。当时患者生活在中西部上游地区，医院入院检查过。头颅MRI无明显异常所见，胸部和腹部CT均为阴性结果，Lyme血清学检查阴性。基于抗麸朊IgA滴度升高的检查报告，患者被诊断为口炎性腹泻，并采取了严格的无谷胶饮食。尽管控制饮食治疗，他的状态每况愈下，他无奈变卖了农场，搬到休斯顿与家人一起生活。到达休斯顿之后，其亲属注意到他有轻度的认知功能障碍，有时出现意识模糊，人格改变，伴有偏执狂样想法。
既往史：其他方面健康，既往无外科手术史。
过敏史：无已知的药物过敏史。
用药史：叶酸1mg/天，阿米替林10mg/天。
个人史：吸烟超过35年，每天2～3包。不嗜酒，无违禁药物滥用史。患者发病前在中西部地区是一位牛奶场主，能独立工作。否认有任何不寻常的化学物质接触史。
家族史：其母亲死于肺癌，父亲患有糖尿病。
系统回顾：患者否认发热、咯血和夜间盗汗。没有干咳史。病后体重减轻，但否认腹痛、腹泻或便秘。患者诉说晨起有恶心，偶有呕吐，吞咽流食时费劲。
体格检查
一般状态：恶液质，看上去老迈，比陈述的年龄要老得多，无急性痛苦病容。
生命体征：体温97.3F（36.3摄氏度），脉搏48次/分，呼吸18/min，血压/85mmHg。
五官（HEENT）：头颅正常大小，无外伤痕。皮肤黏膜无黄染，鼻腔和口咽部清洁，黏膜干燥。
颈部：颈软，淋巴结无肿大，未闻及颈动脉杂音。
胸部：双侧肺部听诊，呼吸音清，胸阔运动良好。
心血管系统：心音规则，心律齐，未闻及杂音。颈静脉无努张。
腹部：腹软，无触痛，未触及包块，肝脾不大。
四肢：足背和胫后动脉搏动良好，对称。无发绀或水肿。锁骨上、腋窝或腹股沟淋巴结无肿大。
神经系统检查
精神状态：神志清楚，反应良好。FolsteinMMSE得分27/28分（日期丢掉1分；因严重的辩距不良书写未得分）。在检查期间，患者表现为轻度的持续运动不能。
语言：语言流利，但节律障碍，发音声调变化不定。大体上有一些中度的构音障碍，最明显的是咽喉声音。此外，患者的鼻音过重，但没有易疲劳的感觉。
颅神经：嗅神经未查。视力：双侧矫正视力看近视力卡片为20/20，面对面视野检查正常。瞳孔等大正圆，对光反应存在，聚合能力存在。眼底检查正常。患者诉说视力模糊，闭上一只眼睛后消失；但做凝视或红色透镜试验没有引出复视。持续上视1min无复视或上睑下垂。眼外肌运动在正常范围。扫视不好，有明显的眼球辩距不良。面部轻触觉、温度觉和针刺觉正常；双侧角膜反射正常；咀嚼肌和颞肌的肌力正常。面部运动正常，表情自如。双耳对手指捻动声音听力正常。软腭抬举对称，悬雍垂居中。软腭无震颤，咽反射存在。双侧胸锁乳突肌有力。伸舌居中，无舌肌萎缩或舌肌纤维颤动。
运动系统：除双侧三角肌的肌力为4级之外，整个四肢肌力5级。三角肌或肱三头肌反复收缩运动后，没有发现疲劳现象。肌张力在正常范围。
反射：腱反射正常（2/4），肱二头肌、三头肌、肱桡肌、膝腱和跟腱反射均正常，对称引出。Babinski和Hoffmann征均为阴性。眉间反射阴性。撅嘴反射（＋）。
感觉系统：全身的轻触觉、温度觉和针刺觉均存在。双侧脚趾的震动觉减退，本体感觉存在。
共济运动：双侧指鼻试验和跟膝胫试验明显的辩距不良。轮替运动慢，节律不规则，不准确。
步态：因姿势不稳，不能站立；Romberg征和步态无法检查。
辅助检查：头部MRI检查基本正常，没有缺血或小脑萎缩的证据。最初的脑电图检查正常，但是当观察到患者发展为注意力越发困难并且有肌阵挛样运动的时候，进行了脑电图复查。第二次脑电图发现了异常，表现为背景节律的间期变慢以及在双侧额中央区少见的、间断出现的棘慢波发放。脑脊液（CSF）常规和细胞学检查正常，CSF14-3-3蛋白水平也正常。一些主要类型的遗传性共济失调方面的遗传筛查均正常。胸部X-线显示与慢性阻塞性肺病相符合的一些改变，但没有明确的占位。
答案：副肿瘤小脑变性
另一例：
56岁，女性患者，主因“迅速进展眩晕、共济失调”收入院。
入院前10周，患者偶尔头晕和恶心，接下来的几周患者表现为体位性眩晕和严重的呕吐。给与止吐剂后，呕吐消失，但是头晕加重。之后患者出现语言含糊、迅速进展的共济失调、逐渐不能行走。
入院前6周，医院就诊。MRI提示室周白质长T2信号。给与华法令抗凝治疗，因为凝血功能异常，停用华法令，并输注新鲜血浆，凝血相转为正常。狼疮抗凝物阴性，血常规、电解质、血钙磷、肝肾功能正常。腰穿压力正常，CSF检查见表1。CSF培养阴性，墨汁染色、单疱病毒抗体阴性、AIDS病毒阴性、抗核抗体阴性。
一周后，复查MRIFlair显示左侧桥脑一个新的、小的、线样高信号。颈动脉MRA显示左侧椎动脉变异（病史中没有详细说明），基底动脉稍微不规则，颈动脉小于15%狭窄。给与3天大剂量甲强冲击治疗，后连续强的松治疗，病情没有改善。
入院前3周，医院就诊。患者坐在轮椅上，头部震颤，情感缺乏，严重的构音障碍。患者神志清楚，定向力正常，双手轮替非常慢，指鼻试验辩距不良，跟膝胫试验不能完成，灵活性下降。肌力和肌张力、腱反射正常。
入院前1周，胸CT右肺胸膜稍微增厚，丝样肺不张，右后肋膈角、左肺斜裂纤维化。乳腺、腹部、盆腔CT正常。
1周后，患者来我院就诊。病情2周来没有明显变化。
既往：高血压、高脂血症。否认饮酒，戒烟20年。否认家族史。平日服用阿伐他汀、阿司匹林、双克。
入院查体：生命体征正常，患者神志清楚，言语不流利，Mini-Mental（心理精神状态）评分27/30，目光呆滞，发“K”困难，咽反射减弱。嗅神经没有检查，其他11对颅神经正常。运动感觉查体正常，反射2+到3+。双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双手精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成。不能自主站立。跖反射中性。其他查体正常。
入院当天血常规、凝血酶原、PTT、肝肾功能、电解质、免疫球蛋白、CA、CA19-9、癌胚抗原、甲状腺素、TSH正常。第二天，MR提示左乳房占位，直径12mm；胸和腹部CT提示肾上腺腺瘤，其他正常。盆腔B超正常。
入院第四天，头MRI显示中度小脑萎缩；脑白质多发局灶长T2信号。2天以后，PET扫描提示双侧腋下、以及脊椎T10局灶代谢增强。重新复习以前胸CT，没有发现腋下异常病变。住院第七天，B超引导下左乳腺占位活检，没有发现恶性肿瘤细胞。第二天左乳占位切除，病理提示纤维腺瘤，没有发现肿瘤的证据。
ImagingStudies.
AsagittalT1-weightedMRIscanobtainedonthepatient’sadmissiontothishospital(PanelA)showsshrinkageofthecerebellarvermis(arrow).APETscanobtainedaftertheadministrationof18F-fluorodeoxyglucose(PanelB)showsasmallfocusofuptakeintheleftaxillaandaslightlylargeroneintherightaxilla(arrows).
定位
桥脑，前庭神经----体位性眩晕和严重的呕吐
延髓，舌咽神经----语言含糊、咽反射减弱
小脑----双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双手精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成。不能自主站立。MRI显示中度小脑萎缩。
脑白质----MRI脑白质多发局灶长T2信号
1,皮层功能损害--情感缺乏，Mini-Mental（心理精神状态）评分27/30，目光呆滞
2,小脑功能损害--双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双手精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成
3,锥体外系损害---头部震颤，双手轮替非常慢
副肿瘤综合症：引起亚急性小脑变性，病情亚急性进展，进行性加重，在数周至数月内卧床不起。1/2-1/3病例的神经系统症状可发生于癌肿前，主要症状有：步态及肢体共济失调，构音障碍，眼震等，可有复视眩晕，少数病例出现情感及精神障碍。早期ct及mri正常，晚期有t2高信号，脑干和小脑萎缩，anti-hu阴性。
讨论意见：
1.脑血管病：迅速进展的构音障碍、眩晕、共济失调，存在脑血管病的危险因素，首先考虑为脑血管病。开始使用华法令治疗，但是效果不好，后来停药。MRA没有见到血管闭塞，CSF也不支持卒中的诊断。
2.脱髓鞘病：多发性硬化患者发病年龄一般在30岁左右，这个56岁女性患者没有视力和其他更多的神经系统缺损的证据。MRIT2的异常发现，更加倾向于提示小血管病。髓鞘碱性蛋白，不但可以见于脱髓鞘疾病，也可以见于副肿瘤性质疾病。患者对激素反应差，这些都不支持多发性硬化。
3.结节病（Sarcoidosis）：结节病应该也是鉴别诊断之一。但是结节病一般进展相对慢，可以有颅神经、基底部脑膜、丘脑下部、垂体等部位受累，该患者没有发现这些。大约60-70%结节病患者胸部CT会有异常发现。这个患者缺乏这些依据，另外该患者CSF血管紧张素转化酶正常也不支持该诊断。
4.瘤外综合症：该患者影像学没有发现颅内转移瘤。罕见的颅内转移瘤比如血管内淋巴瘤和脑膜癌病可以在影像学上没有异常，但是该患者小脑症状和脑脊液的结果，不支持转移瘤的诊断。无论是否检查到了原发部位肿瘤或者肿瘤抗体，副肿瘤综合症都可以引起神经系统的症状，发病机制可能和免疫有关。可以表现为小脑变性和边缘性脑炎。大约60%副肿瘤患者，神经系统症状可以先于诊断肿瘤出现。这个患者就没有发现肿瘤。多排CT和PET有助于检查到肿瘤。副肿瘤综合症免疫特征：由于副肿瘤引起的免疫反应见表3。抗体的存在是必要的，但是它并不能单独引起神经系统症状，T细胞毒素也参与了这个过程。表3所示，如果其中一个抗体阳性，那么我们就可以有针对性地寻找肿瘤。但是仍然有40%患者检测不到抗体。
引起快速进展的小脑性共济失调的常见原因：
副肿瘤小脑变性常见的抗体：
答案：抗YO抗体引起的副肿瘤性小脑变性右腋窝淋巴结转移乳腺腺癌（低分化）
Paraneoplasticcerebellardegenerationduetoanti-Yoantibodies.Metastaticpoorlydifferentiatedcarcinoma,involvingarightaxillarylymphnode,consistentwithmetastasisfromaprimarycancerinthebreast(estrogenreceptornegativeandprogesteronereceptornegative,withoverexpressionofHER2/neu).
TestsforMaTaantibodies,CV2/CRMP5antibodies,antineuronalnuclear(Hu,Ri)antibodies,anti-CARantibodies,andanti–voltagedcalcium-channelantibodies(associatedwiththeEaton–Lambertmyasthenicsyndrome)werenegative.Atestforanti–Purkinje-cell(Yo)antibodieswaspositive.
Figure2.BiopsySpecimenfromanAxillaryLymphNodeShowingDiffuseTumorInvolvement.
Mostofthelymph-nodearchitectureiseffacedbyadiffuseinfiltrateoflargetumorcells(PanelA,hematoxylinandeosin).Thetumorcellshaveabundanteosinophiliccytoplasm,pleomorphicnuclei,andmacronucleoli(PanelB,hematoxylinandeosin).Occasionalcellscontainintracytoplasmicvacuoles(PanelB,arrow),raisingthepossibilitythatthecellscontainmucinandsuggestingadiagnosisofmetastaticcarcinoma.Thetumorcellsshowdiffusecytoplasmicstainingforgrosscysticdiseasefluidprotein-15(PanelC,immunoperoxidasestainforgrosscysticdiseasefluidprotein-15),afindingseeninbreast,salivarygland,andskinadrenalcancers.MostofthetumorcellsshowstrongimmunoperoxidasestainingoftheentirecellmembraneforHER-2/neu,constitutingascoreof3+overexpression(PanelD).
副肿瘤综合征
男性47岁入院日期：—10—13
主诉：渐进性记忆力下降6月余。
现病史：患者于半年多前无明确诱因渐感记忆力下降，主要表现为近事遗忘，并感注意力有时不集中，家人感患者胆小、易紧张、反应略差。在外院查头颅CT未见异常。近2月来患者感记忆力下降更明显，有时感午后低热（未测量体温），无盗汗。近半年来体重下降约20斤，近3月来患者双侧球结膜反复充血，无眼痛、分泌物增多等不适，医院就诊多诊断“红眼病”。曾怀疑肿瘤而在xx医院检查未见异常，未予特殊治疗。在我院门诊行MRI检查示颅内多发异常信号而收治入院。病程中患者无头痛、头昏，无肢体麻木、无力、抽搐；无反复皮疹、皮肤黏膜溃疡、关节肿痛等；纳可，二便正常，无恶心、呕吐、腹痛等。
既往史：82年患肝炎后治愈，无中毒史，余无异常。
个人史：性格略内向，从事缝纫等工作，吸烟20年，平均10余支/天，偶少量饮酒。无毒物接触史及特殊服药史，无疫水接触史，无性病冶游史。
家族史：无殊。
入院查体：T36.4℃P72次/分R18次/分BP/80mmHg体重72Kg；发育正常，营养中等，皮肤无黄染，无皮疹，无皮肤黏膜溃疡，关节无肿痛。左球结膜充血。心肺腹无异常。专科检查：神清，接触良好。近事遗忘，时间、空间定向正常，计算力正常，画钟试验良好。眼底无异常，余颅神经（-）。四肢肌容积正常，肌张力正常，肌力正常，双侧腱反射（+），无病理反射；无感觉障碍，无共济失调，脑膜刺激征（-）。
辅助检查：1、血常规：白细胞：7.21×/L，中性粒：67.3%，红细胞：3.35×/L，血红蛋白：.0g/L；大小便正常。
2、血生化大全套：前白蛋白mg/L↓，胆碱酯酶u/L↓，总胆固醇2.77mmol/L↓，低密度胆固醇1.41mmol/L↓，载脂蛋白A0.88g/L↓,载脂蛋白B0.45g/L↓，脂蛋白（a）mg/L↑，余正常。免疫大全套：IgEIU/L↑,CRP7.33mg/L↑,转铁蛋白1.49g/L↓；肝炎全套（-），HIV（-），RPR（-）；ESR24mm/h↑,自身免疫抗体（-），ANCA（-），RF（-）；血凝溶试验（-）；PPD试验（+）。
3、脑脊液：常规：无色透明，潘氏试验（-），WBC10×/L；生化：糖和氯化物正常，蛋白0.54g/L↑；免疫：免疫蛋白83.80mg/L↑，白蛋白36.85mg/L↑,RPR（-）；病理细胞学：WBC60/ul，淋巴80%，单核20%。
4、头颅MRI：双侧基底节区、颞叶海马多个点片状长T1长T2异常信号，边界不清，DWI无明显异常。脑室系统及脑沟、池、裂增宽扩大。增强无强化。头颅MRA正常。脑电图三次均无异常（两次加蝶极）；P大致正常；韦氏测智：中等范围；记忆量表：低下范围；TCD、颈部血管彩超正常。
5、胸部CT、胃镜、腹部彩超（8月初）：未见明显异常；肿瘤相关免疫学检查（CEA、CA、AFP等）无异常。
入院初一周下午有时低热，后热退。
诊断为副肿瘤综合征（边缘叶脑炎）可能。不久前电话随访发现肺癌，支持原诊断。
51岁女性因为1个月来步态不稳及个性改变前来求医。
问其病史，除了一天抽三包烟多年和有忧郁症，并无其他疾病。临床检查显示躯干及四肢共济失调(Ataxia)，口语不清及吞咽困难。病人另有抱怨复视,张眼困难及体重减轻情形。
BrainMRI显示如下:
两个月之后的复查的BrainMRI一同显示，请大家讨论
分析：
中年女性，亚急性起病
步态不稳及个性改变、忧郁症----脑病的表现
问其病史，除了一天抽三包烟多年----提示什么？一定能提示什么
躯干及四肢共济失调(Ataxia)，口语不清及吞咽困难----小脑症状
复视,张眼困难----脑干？还是周围神经？
体重减轻情形----肿瘤？血管炎？结缔组织病？自身免疫疾病？
影像上：双侧尾状核、双侧小脑半球异常信号，小脑萎缩。增强后有强化。提示遗传变性病、中毒、自身免疫系统疾病。
从年龄上讲应该已经排除了很多疾病，病史中没有提到家族史，遗传性疾病可能性也不大。
1.各种原因所致的中毒：比如重金属、甲醇等。
2.副肿瘤综合症：几乎可以解释患者的所有症状、体征、影像、体重，但是尾状核病变没有见过。
3.成人型Leigh综合征：症状和影像都能解释，只是没有家族史。需要重点鉴别。
4.迟发性戊二酸血症Ⅱ型：可以解释影像，但是该病一般成人期出现发作性呕吐、低血糖、肝大和近端肌病，与该病不符，排除。
5.CJD:可以累及双侧尾状核和小脑，也可以解释患者的症状，需要鉴别。
6.各种脑病：比如肝性脑病等。
7.HIV感染
快速进展的小脑性共济失调常见原因：
答案：
Paraneoplasticcerebellardegenerationparaneoplasticstriatalencephalitis,relatedtolungcancer
神经系统副肿瘤综合症（纹状体脑炎、小脑变性和边缘性脑炎，有无Lambert-Eaton综合症？）：
ParaneoplasticSyndromesoftheCentralNervousSystem
1E.Paraneoplasticcerebellardegeneration(副肿瘤性小脑变性)
1F.Paraneoplasticstriatalencephalitis(副肿瘤纹状体脑炎)
ParaneoplasticBrainstemEncephalitispresentingasBilateralHorizontalGazePalsy
3.Paraneoplasticmultiplecranialneuropathies
4.ParaneoplasticDegenerationoftheSubstantiaNigra
Anti-Ma2paraneoplasticencephalitisinassociationwithmetastatictesticularcancer
(B)MRIscanshowingFLAIRsignalchangesintherightsubstantianigraandlefttemporallobe.
5.ParaneoplasticChoreaWithLeukoencephalopathy
FLAIRimagesofaxialbrainMRIwithT2hyperintensesignalchangesofthesubcorticalwhitematter,striatum,globuspallidussparingthethalamibilaterally.
6.ParaneoplasticOpticNeuropathy
A.PostcontrastT1coronalMRIdemonstratesarelativelyenlargedandenhancingrightopticnerve(arrow)as北京治白癜风医院哪家最好北京治疗白癜风最好专科医院