中华神经医学杂志作者：周雪娇王建徐祖才
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自身免疫性脑炎(AE)是一类以抗原、抗体介导的自身免疫反应异常引起的中枢神经系统疾病，急性或亚急性起病，主要表现为近记忆力减退、认知障碍、意识改变、精神症状和癫痫发作等，发病率为0.8/10万。AE抗体主要分为两大类：(1)抗神经元细胞表面抗原抗体，主要有抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体、γ氨基丁酸B型受体(GABABR)、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体、富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体等；(2)抗神经元细胞内抗原抗体，为特征性肿瘤神经抗体，主要有抗细胞内突触囊泡蛋白抗体、抗浦肯野细胞胞浆抗体1、1型抗神经元核抗体、2型抗神经元核抗体、坍塌应答调停蛋白5、抗旁瘤抗原抗体等。突触囊泡蛋白是一种分布于神经元突触前膜的囊泡蛋白，参与去极化过程中神经递质的外分泌与再摄取。有研究表明，在边缘系统脑炎、脑干脑炎、亚急性小脑变性、周围神经病、脊髓病等多种神经综合征中抗细胞内突触囊泡蛋白抗体阳性。抗细胞内突触囊泡蛋白抗体脑炎属于抗神经元细胞内抗原抗体脑炎的一种亚型，临床发病罕见，易合并神经系统副肿瘤综合征。医院神经内科收治1例抗细胞内突触囊泡蛋白抗体脑炎患者，现将其诊治过程报道如下。
一、临床资料
患者，女性，44岁，因"头晕、头痛5天"于年4月22日入院。
5d前受凉后出现头晕痛，以右侧头痛为主，呈阵发性搏动样，伴右下肢麻木、恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物、量少，无视物旋转、耳鸣，无肢体抽搐及意识障碍，医院，予住院治疗(具体不详)后，症状无明显缓解，就诊于我科门诊，门诊以"头痛原因"收入神经内科。既往体健。
入院查体：体温36.9℃，脉搏83次/min，呼吸18次/min，血压/62mmHg。内科系统体检无特殊。神经系统体检：神志清楚，言语清晰，体检合作，脑膜刺激征(-)，粗测听力、视力正常，双眼可见细小水平眼震，双瞳等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，双软腭上抬不受限，悬雍垂居中，咽反射存在，伸舌居中，四肢肌力5级、肌张力正常，痛觉对称存在，生理反射存在，病理征未引出。闭目征阴性，共济运动检查正常。
辅助检查：一般细菌培养、甲功五项、血常规、肝功能、肾功能、血糖、乙肝五项、艾滋+梅毒+丙肝、抗核抗体、血清肿瘤标记物、病毒四项(EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒)均未见明显异常。腰穿脑脊液检查：脑压mmH2O；脑脊液生化：葡萄糖3.82mmol/L，蛋白定量mg/L；脑脊液常规：白细胞计数98×/L，潘氏试验：弱阳性；墨汁染色、脑脊液抗酸染色均为阴性；脑脊液抗体检查：抗细胞内突触囊泡蛋白抗体IgG(+)；脑脊液免疫12项未见异常。抗核抗体谱检查：抗RO-52抗体(++)、抗核抗体(ANA1∶)弱阳性，余未见异常。腹部B超：左侧卵巢囊性病变。胸部CT：双侧少量胸腔积液。乳腺B超和双侧乳腺斜位+内侧位片未见明显异常。头颈部CT血管造影：左侧颈总动脉远端-颈内动脉起始部局部性增粗；左侧椎动脉优势型，左侧椎动脉起始发育变异。颅脑MRI：考虑脑桥及延髓性病变；双侧大脑白质少许缺血脱髓鞘病变(图1)。
A：T1WI像上脑干不规则斑片状长T1信号；B：T2WI像上脑干不规则斑片状长T2信号；C：FLAIR像上脑干高信号；D：T2WI像上矢状位延髓长T2信号
入院诊断：抗细胞内突触囊泡蛋白抗体脑炎。治疗上予激素冲击(甲泼尼龙琥珀酸钠0mg静脉滴注、1次/d；3d后减量为mg、1次/d，此后每隔3天减半直至出院时改为口服泼尼松60mg、1次/d)、抗病毒(阿昔洛韦)、止痛(丙帕他莫、氟桂利嗪胶囊)、改善循环(血栓通)及对症支持等治疗，经治疗患者症状好转。复查头颅MRI示与治疗前比较病变范围明显减少(图2)。
二、讨论
细胞内突触囊泡蛋白定位于突触前膜末端，参与囊泡经过胞外分泌神经递质后的内吞过程。在与突触囊泡融合和再摄取过程中，细胞内突触囊泡蛋白抗原表位可以暴露于抗体，抗体的破坏作用使得突触囊泡内吞作用减弱使可循环的泡池减少，从而减弱突触前γ-氨基丁酸能神经元抑制作用。抗细胞内突触囊泡蛋白抗体脑炎患者常合并肿瘤(小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌等)导致神经副肿瘤综合征，如亚急性小脑变性、边缘系统脑炎、肌阵挛、斜视性眼阵挛等。头颅MRI检查对AE诊断具有重要作用，多数患者在早期未见异常，但不同抗体类型MRI影像差异较大。大多数抗GABABR抗体脑炎患者海马信号异常，抗细胞内突触囊泡蛋白抗体脑炎常常在脑干、小脑、脊髓等位置出现异常信号。AE的诊断需根据病史，排除其他感染性脑病(病毒性脑炎以及其他感染性脑炎)和自身免疫性疾病(狼疮性脑病)、代谢性脑病、线粒体病等，并结合自身抗体、颅脑MRI等检查。AE抗体是诊断AE的特异性生物标志物。抗细胞内突触囊泡蛋白抗体脑炎的治疗主要参照其他AE的治疗方案，以激素、免疫球蛋白、血浆置换为一线治疗药物，免疫抑制剂(利妥昔单抗、环磷酰胺等)为二线治疗。有文献报道免疫治疗对部分抗细胞内突触囊泡蛋白抗体阳性的AE患者有效，尤其以未合并肿瘤患者疗效显著；而伴发肿瘤的抗细胞内突触囊泡蛋白抗体脑炎应及时手术治疗，肿瘤切除后对AE的症状及预后有较好的疗效。本研究中患者为急性起病，以头晕痛伴右下肢麻木为主要表现，神经系统体检双眼可见细小水平眼震；辅助检查头颅MRI提示脑桥及延髓性多发长T1、长T2信号，FLAIR高信号病变；脑脊液常规、生化符合脑炎改变，脑脊液抗细胞内突触囊泡蛋白抗体IgG(+)，肿瘤相关检查暂无阳性发现，常规治疗无效，经激素治疗后症状明显改善，头颅MRI影像提示病变范围较治疗前明显减少，符合抗细胞内突触囊泡蛋白抗体脑炎的诊断。预览时标签不可点