一．总述
遗传性共济失调(Hereditaryataxia,HA)是一大类具有高度临床和遗传异质性、病死率和病残率较高的遗传性神经系统退行性疾病。HA是一种常见的神经系统遗传性疾病，占神经系统遗传性疾病的10%~15%，发病率在神经遗传性疾病中位居第三，仅次于进行性肌营养不良和肝豆状核变性。HA在我国以常染色体显性遗传的脊髓小脑性共济失调(SCA)最为多见，目前报道的SCA基因亚型已经达到30余种。
二．症状
HA多于成年期(30)岁发病，临床上以小脑共济失调为主要特征，表现为平衡障碍、进行性肢体协调运动障碍、步态不稳、构音障碍、眼球运动障碍等，并可伴有复杂的神经系统损害。如表1所示。
表1HA患者临床症状
症状或表征
简述
运动障碍
共济运动障碍
步态异常
构音障碍
书写障碍
眼球震颤及眼球运动障碍
吞咽困难和饮水呛咳
运动性震颤、姿势性震颤或意向性震颤
痉挛状态
由锥体束受损所致，表现为躯干及肢体肌张力增高、腱反射活跃或亢进、膑踝阵挛、Babinski征阳性等，行走时呈明显的痉挛性步态。
锥体外系症状
部分患者由于基底节受损，故可伴发帕金森病样表现，或出现面、舌肌搐颤，肌阵挛、手足徐动症、扭转痉挛、舞蹈样动作等锥体外系表现。
认知功能及精神障碍
NA
表现为注意力、记忆力受损，任务执行功能下降，其中抑郁、睡眠障碍、精神行为异常、偏执倾向是临床常见的精神障碍。
其他症状与体征
NA
视神经病变、骨骼畸形、皮肤病变等。
HA遗传方式以常染色体显性遗传(AD)为主，部分可呈常染色体隐性遗传(AR)，极少数为X-连锁遗传(X?linked)和线粒体遗传(mitochondrial)。HA按照分子遗传学分型，如表2所示。
表2HA分子遗传学分型
遗传学分型
示例
常染色体显性遗传性脊髓小脑共济失调(AD-SCA)
齿状核红核苍白球路易体萎缩(DRPLA)、SCA1、SCA2、SCA3和SCA4型等
常染色体隐性遗传性脊髓小脑共济失调(AR-SCA)
Friedreich共济失调、共济失调-毛细血管扩张症、腱反射保留的早发型小脑共济失调（EOCARR）、伴眼球运动不能共济失调Ⅰ型和Ⅱ型、共济失调伴选择性维生素E缺乏症等。
常染色体显性遗传性发作性共济失调(AD-EA)
共有7种亚型，为EA1~7型。
X连锁显性遗传共济失调(XDA)
X-连锁共济失调、CASM综合征等。
X连锁隐性遗传共济失调(XRA)
X连锁小脑共济失调1~5型(SCAX1-5)、X-连锁肾上腺脑白质营养不良（X-ALD）等。
三．流行病学
SCA发病率约为5/10万。中国汉族人常染色体显性遗传性脊髓小脑共济失调3型(SCA3)约占常染色体显性遗传性共济失调40%以上，而SCA1、SCA2、SCA6和SCA7型少见，其他类型如SCA8、SCA12、SCA17和SCA35型，以及齿状核红核苍白球路易体萎缩（DRPLA）等亚型则极为罕见。
四．突变基因
HA致病基因如图1-3所示。
图1进行性共济失调的致病基因与临床症状
图2发作性共济失调的致病基因与临床症状
图3常染色体隐性遗传共济失调的致病基因与临床症状
五．病因
基因突变导致小脑、脊髓、脑干等神经系统变性，具体机制尚不清晰。
六．诊断
遗传性共济失调的诊断主要依据两项共同特征，一是缓慢发生和进展对称性共济失调，二是有家族遗传史。
HA常用的辅助检查方法如表3所示。
表3常用的辅助检查方法
检查方法
评判标准
常规影像学检查
CT或MRI检查显示小脑或脑干不同程度萎缩，有些亚型尚可见脊髓变细、萎缩。
血清学检测
血清化合物检测多无明显异常，一些特殊类型的遗传性共济失调患者可表现有血清葡萄糖、脂质、维生素E或血涂片异常。
功能影像学检查
遗传性共济失调患者呈现以小脑、脑干和基底节为主的局部脑血流量（rCBF）、脑局部氧代谢率（CMRO2）和葡萄糖代谢率显著降低。
神经电生理学检查
可发现部分脊髓小脑共济失调患者体感诱发电位和听觉诱发电位、眼球运动检测及眼震电图的异常。
诊断HA的一般顺序：首先需确认患者的主要临床特征是共济失调，并收集家族史资料；其次排除非遗传性病因，并检测有无特定的生化指标异常，最后进行基因学检测。如图4-6所示。
图4常染色体显性遗传性共济失调的分子诊断流程
图5常染色体隐性遗传性共济失调的分子诊断流程
图6散发性共济失调的分子诊断流程
七．治疗及预后
目前尚无能够完全阻止遗传性共济失调病情进展的治疗，遗传性共济失调的临床治疗仍以经验性对症治疗为主，主要目标是减轻症状、缓解病情进展，维持日常生活自理能力。一些治疗手段如表4所示。
表4HA治疗手段
对症治疗
治疗经验
运动障碍的治疗
共济失调症状
5-羟色胺1A（5-HT1A）受体激动药丁螺环酮可部分改善轻度小脑共济失调症状，坦度螺酮（Tandospirone）治疗SCA3型部分有效。
支链氨基酸如亮氨酸、异亮氨酸等能够显著改善SCA患者的小脑症状，尤其对SCA6型患者疗效显著。
组蛋白去乙酰化酶抑制药亦具有一定治疗作用。
锥体外系及痉挛症状
左旋多巴(Levodopa)、苯海索（Trihexyphenidyl）、毒扁豆
碱（Physostigmine）、丙酮酸脱氢酶、乙苯哌丁酮（Myonal）、加巴喷丁（Gabapentin）、肉毒杆菌毒素等。
其他症状
抗癫药物卡马西平可较好地控制患者的癫发作症状。
认知功能及精神障碍的治疗
对于认知功能障碍，目前尚无有效的药物治疗，只能通过心理疏导；伴发抑郁症的患者可首选选择性血清再吸收抑制药（SSRI），包括帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等；伴发幻觉者，常用喹硫平；伴有躁狂的患者，可选用心情稳定药物如丙戊酸钠、碳酸锂等。
营养保护治疗
扩张血管：烟酸（Nicotinicacid）、维生素E烟酸酯（VitE，nicotinate）、环扁桃酯（Cyclandelate）、己酮可可碱（Pentoxifylline）等；神经元活化：胞二磷胆碱（Citicoline）、吡硫醇（Pyritinol）、吡拉西坦（Piracetam）、都可喜（Duxil）、辅酶Q10等；维生素类：维生素B1（VitB1）、烟酰胺（Nicotinamide）、维生素B6（VitB6）、维生素B12（VitB12）、维生素E（VitE）等。
非药物干预措施包括：改善生活环境、加强与患者交流、日常护理，以及对患者自我防护的行为训练
八．遗传咨询和产前诊断
HA具有遗传性，有家族病史的个体应当进行详细的基因筛查，评估遗传风险。
参考文献
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